Impianto cocleare come trattamento della sordità monolaterale o dell’ipoacusia asimmetrica: analisi costo-beneficio

Review scientifica

Introduzione 
Il trattamento della sordità monolaterale e della perdita uditiva asimmetrica ha assunto, negli ultimi anni, un interesse crescente sia in ambito otorinolaringoiatrico, sia in ambito protesico/riabilitativo. Numerosi studi hanno dimostrato che la sordità monolaterale nei bambini determina un ritardo nell’acquisizione del linguaggio, sulle funzioni cognitive e sulla resa scolastica. Negli adulti, la riduzione della capacità uditiva determina un maggiore disagio sociale e difficoltà nelle relazioni interpersonali.

Da un punto di vista fisiologico, il deficit determinato dalla sordità monolaterale o asimmetrica è essenzialmente legato all’alterazione dell’udito binaurale e ai vantaggi che ne derivano: difficoltà nella localizzazione della sorgente sonora, problemi nella discriminazione verbale in ambiente rumoroso, alterazione della sommazione binaurale sono le principali complessità con cui si devono confrontare quotidianamente i pazienti con SSD/AHL. 
Oltre alla perdita uditiva, il paziente sordo deve convivere con sintomi che, alcune volte, possono assumere caratteristiche disabilitanti. L'acufene e/o l’iperacusia sono i sintomi che più frequentemente si associano, interessando dal 67% al 100% dei soggetti con sordità profonda. Questi sintomi possono portare depressione e ansia e ostacolare ulteriormente l'interazione sociale.

Al momento non esiste una consensus universalmente accettata per il trattamento di SSD e AHL. Negli ultimi anni, gli apparecchi acustici di tipo Controlateral Routing of the Signal (CROS) e Bilateral Contralateral Routing of Signals (BICROS) sono considerati il tipo di approccio riabilitativo standard da numerosi specialisti. Anche se questi apparecchi rispondono bene alle esigenze di numerosi pazienti, emerge la necessità di trattamenti più specifici, che fondino al meglio le richieste del paziente con il tipo di perdita uditiva. Ecco perché ai sistemi CROS – BiCROS si sono affiancati i dispositivi a conduzione ossea (BAHA) e gli Impianti Cocleari (IC). Il limite di questi dispositivi è che forniscono un input uditivo monolaterale e, di conseguenza, non possono ripristinare l'udito binaurale. Allo stesso modo, l'assenza di stimolazione uditiva controlaterale spiega perché l'impatto sull'acufene, quando associato, è praticamente assente.

Sebbene l'impianto cocleare sia tradizionalmente usato per trattare la sordità profonda bilaterale, recentemente ne è stato proposto l’uso come una nuova opzione di trattamento in SSD/AHL. Nei pazienti impiantati è possibile ripristinare l'input uditivo bilaterale (grande differenza rispetto agli apparecchi acustici CROS e ai dispositivi BAHA), prerequisito teorico per un miglioramento dell'udito binaurale I primi studi sulle capacità uditive binaurali dopo l’impianto cocleare hanno mostrato, in media, un miglioramento delle prestazioni di localizzazione e del riconoscimento vocale nel rumore. Recenti revisioni della letteratura e delle meta-analisi hanno sottolineato l'effetto benefico dell'uso dell’IC sull’acufene, che appare più significativo e coerente rispetto alle modifiche dell'udito binaurale. 

Il divario tra i dispositivi, in termini di costi, aggiunge un'altra differenza sostanziale tra i sistemi CROS, BAHA e IC. Inoltre, il trattamento con impianto cocleare comporta un impegno significativo da parte dei pazienti per la procedura chirurgica e per il programma di riabilitazione. Tutte queste differenze tra i possibili trattamenti di SSD/AHL fanno sì che l’impianto cocleare non sia considerato un'alternativa alle diverse opzioni, ma come trattamento di seconda linea, nel caso in cui i sistemi CROS o BAHA falliscano.

Studio multicentrico
Uno studio prospettico multicentrico avviato in Francia con un follow-up di 6 mesi ha coinvolto soggetti adulti con SSD/AHL trattati con sistema CROS, BAHA rapportati a pazienti con SSD o AHL che, dopo fallimento di entrambi i sistemi, vengono trattati con IC. È stata eseguita anche una valutazione della qualità della vita, delle prestazioni uditive binaurali (ad es. riconoscimento vocale nel rumore e localizzazione sonora) e del beneficio sull’acufene. In ultimo è stato valutato il rapporto costo-beneficio dell'IC in soggetti con SSD/AHL dopo fallimento di trattamenti convenzionali.

Discussione 
Il vantaggio teorico dell'impianto cocleare rispetto agli apparecchi acustici CROS e agli impianti ancorati all’osso è il ripristino di una stimolazione uditiva dell'orecchio sordo. Questa è la condizione obbligatoria per riabilitare, almeno in parte, la percezione delle differenze interaurali. Inoltre, la riduzione della percezione degli acufeni è un effetto indubbio dell'IC; i soggetti con acufene invalidante, associato a sordità monolaterale o asimmetrica, potrebbero beneficiare di più di questo trattamento rispetto ai pazienti SSD/AHL senza acufeni.

Lo studio rientra nel quadro di validazione di SSD/AHL come nuova indicazione di impianto cocleare in Francia. È il primo lavoro randomizzato controllato su IC in SSD/AHL con la determinazione del rapporto costo-utilità come endpoint primario. Fornisce anche una valutazione delle modifiche dell'udito che potrebbero essere attese dalla maggior parte dei trattamenti per SSD/AHL, come i sistemi CROS e BAHA, e contribuisce a delineare i nuovi criteri nazionali per l'indicazione dell'IC.


Fonte: Cochlear implantation as a treatment for single-sided deafness and asymmetric hearing loss: a randomized controlled evaluation of cost-utility. Marx M, Costa N, Lepage B, Taoui S, Molinier L, Deguine O, Fraysse B. BMC Ear Nose Throat Disord. 2019 Feb 4;19:1. doi: 10.1186/s12901-019-0066-7. eCollection 2019. PMID: 30766449 Free PMC Article. https://doi.org/10.3766/jaaa.15031