Malattia di Menière e betaistina

Review scientifica


La malattia di Menière (MD), che colpisce 190/100.000 abitanti, è una condizione patologica idiopatica dell'orecchio interno. È frequentemente monolaterale, a probabile genesi endolinfatica, caratterizzata da sintomi quali ipoacusia fluttuante, acufeni, fullness, associati a episodi ricorrenti di vertigini rotazionali con fenomeni neurovegetativi (nausea, vomito, sudorazione). Tra gli autori, è incerta la prevalenza della malattia negli uomini o nelle donne. Sono però tutti concordi nell’affermare che la MD è una malattia di mezza età, che mediamente insorge nella quarta decade di vita. Una caratteristica controversa è il possibile coinvolgimento bilaterale in un range che va dal 2% al 78% dei pazienti. L’ampio intervallo riportato, apparentemente contraddittorio, è spesso determinato dalle caratteristiche della raccolta anamnestica, dalla definizione di vertigine e dal tempo che può intercorrere tra gli episodi vertiginosi.

Negli anni, per curare la MD sono state impiegate numerose strategie terapeutiche, la maggior parte delle quali basate su criteri empirici. Le differenze nei trattamenti sono dovute alla mancanza di una precisa eziopatogenesi della malattia, nonché alla difficoltà di effettuare studi clinici randomizzati e per lunghi periodi di tempo, data la naturale fluttuazione della malattia che include lunghe fasi di remissione. Le recensioni che analizzano la risposta dei pazienti con MD a varie terapie hanno riportato che la percentuale di successo, circa il 70%, non era diversa da quella ottenuta con l’utilizzo di placebo. Tuttavia, sulla base del pragmatismo clinico, il trattamento medico è la prima opzione terapeutica per MD, tenendo conto del rapporto costo-efficacia e i potenziali effetti collaterali. L’approccio terapeutico per la malattia di Menière si fonda essenzialmente su due strategie: trattamento degli attacchi acuti e profilassi tra gli attacchi. Per gli attacchi acuti di vertigine, i soppressori vestibolari (cioè il dimenidrinato, la meclizina) sono solitamente associati a farmaci antiemetici e ansiolitici (es. il diazepam). Il trattamento steroideo nella fase acuta è utilizzato per ridurre l'entità delle crisi e favorire il recupero uditivo e vestibolare. I corticosteroidi (ad es. Prednisone 1 mg/kg) possono essere utilizzati sia per via endovenosa sia per via orale in cicli di 10-14 giorni. Infine, ma non per ultimi, possono essere usati anche diuretici osmotici (10% mannitolo o glicerolo) somministrati per via endovenosa a lenta infusione.
Il farmaco più utilizzato per MD in Europa è la betaistina, una molecola simile all'istamina con effetto di debole H1 agonista e potente H3 antagonista, senza effetto sui recettori H2. La betaistina modula la neurotrasmissione istaminergica attraverso un'azione di agonista parziale al recettore dell'istamina H1, combinata con potenti proprietà antagoniste dell'istamina H3. In secondo luogo, è stato riportato che la betaistina ha effetti vascolari sia nella coclea che nel cervello (vasodilatatore del microcircolo cerebrale). Infine, si ritiene che la betaistina abbia effetti sull'eccitabilità neuronale, con un effetto inibitore dose-dipendente sulla generazione di spike di neuroni nei nuclei vestibolari laterali e mediali. È possibile che l'attività anti-vertigine della betaistina sia inizialmente raggiunta dal farmaco stesso e, successivamente, sostenuta dall'amminoetil piridina, uno dei suoi metaboliti. Sebbene l'effetto della betaistina sulle vertigini sia stato valutato in molti studi, rimane incerto in che misura il composto migliora la sintomatologia nella MD. A tal fine, dopo un’analisi rigorosa di tutti gli studi presenti in letteratura, si è organizzata una Consensus Conference (CC) sulla betaistina in MD che ha coinvolto un gruppo di 78 esperti italiani sui disordini vestibolari.
Per aumentare il valore della Consensus è stato utilizzato il metodo Delphi, sistema di indagine iterativo, che attraverso diverse fasi di valutazione mira a raggiungere l'opinione più completa, condivisa in un’unica affermazione. In termini più specifici, il metodo Delphi è una tecnica usata per ottenere risposte ad un problema da un gruppo di esperti indipendenti attraverso due o tre round.

I risultati raggiunti hanno evidenziato che la betaistina è considerata utile per la prevenzione della gravità della vertigine (accordo dell'87%) ed è una terapia di prima scelta tra gli attacchi (accordo del 71%). Tuttavia, la betaistina è stata valutata meno efficace durante la fase acuta della malattia e utile solo se associata ad altri farmaci (accordo del 77%). Nella gestione della crisi otolitica di Tumarkin, il farmaco non è stato considerato efficace (accordo dell'85%) e utile solo se associato ad altri agenti (accordo del 74%). L'efficacia del farmaco è bassa se utilizzata per prevenire un progressivo deterioramento uditivo (accordo dell'82%), acufeni (accordo del 79%) e fullness (accordo dell'86%).
Nonostante la Consensus affermi che la betaistina non è utile durante la fase acuta, se il farmaco viene usato in questa fase della malattia, il dosaggio deve essere compreso tra 32 e 48 mg/giorno (accordo del 72%). Al contrario, l'86% degli esperti concorda sull'utilità del farmaco nella fase intercritica. Mentre l'81% degli esperti concorda sul fatto che il dosaggio può variare durante le diverse fasi della malattia, il dosaggio complessivo preferito è compreso tra 32 e 48 mg/giorno (accordo dell'84%) per un tempo che è in relazione al numero di crisi che si possono avere in un mese. L'efficacia della betaistina non sembra dipendere dall'età: l'84% degli esperti concorda sul fatto che possa essere usato indifferentemente dagli adulti di tutte le età e indipendentemente dal sesso. Per quanto riguarda le condizioni di comorbilità e le interazioni tra farmaci, in pazienti con MD ed emicrania la maggior parte degli esperti intervistati usava la betaistina associata a un farmaco anti-emicranico (accordo del 67%). Nei casi di comorbilità con disturbi ansiosi-depressivi, la betaistina può essere somministrata in associazione con un antidepressivo o ansiolitico (accordo del 78%). La betaistina è stata considerata un farmaco sicuro, con una frequenza complessiva di effetti collaterali ritenuti inferiori al 10% (accordo del 90%). I disturbi gastrici sono gli unici effetti indesiderati comuni menzionati dai pazienti (accordo del 73%).
La letteratura recente sull'efficacia della betaistina nella malattia di Menière sembra essere molto discordante e c'è una rilevante mancanza di revisioni sistematiche e meta-analisi. Una recente revisione della letteratura ha concluso che la betaistina è un trattamento accettabile nella MD, può essere considerata un farmaco sicuro, con un rapporto beneficio/rischio positivo, efficace nelle malattie per le quali i principali sintomi sono le vertigini.


Fonte:
A.P. CASANI, G. GUIDETTI, R. SCHOENHUBER. THE CONSENSUS CONFERENCE GROUP Report from a Consensus Conference on the treatment of Ménière’s disease with betahistine: rationale, methodology and results. (Risultati di una Consensus Conference sul trattamento della malattia di Ménière con betaistina). 
ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2018;38:460-467. Free article
http://dx.doi.org/10.14639/0392-100X-2035